事关8000万参保群众切身利益！江苏拟提请明年省人代会审议

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，事关全省8000万参保群众切身利益。省十三届人大常委会第三十一次会议听取了《江苏省医疗保障条例(草案)》立法说明。这一拟提请明年省人代会审议的重要立法，将改变过往20多年我省医疗保障工作以政策性文件为主导推动的状况。

列入重点立法项目将提请省人代会审议

江苏医疗保障工作起步较早，已经建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系。当前，医保高质量发展进入系统集成、协同高效的阶段。代表省政府作立法说明的省医保局局长周英表示，20多年来，医疗保障工作推进是以政策性文件为主导推动的，制度公平性有所欠缺，各方主体权利义务责任不够明确，政策碎片化现象比较严重，医保发展不平衡、不充分的矛盾日益凸显，与医保高质量发展不相适应，也与人民群众的医疗保障需求存在一定差距，亟需通过立法对医疗保障制度体系予以法治化规制，切实维护人民群众的医疗保障合法权益，明确各相关主体的权利义务责任。

省人大对这一重要的民生领域立法予以高度关注，去年将条例制定列入2022年度立法工作计划，并作为重点立法项目，2023年还将提请省人代会审议。本次会议提交审议的条例草案，实现医疗保障立法层面的突破。周英介绍，在制度层面上，此次立法首次明确长期护理保险制度的筹资机制和功能定位;在保障机制上，率先提出建立罕见病用药保障机制;在公共服务上，第一次对医疗保障公共服务的内涵和标准进行规定。

坚持民生立法方向方便异地就医结算

“医疗保障事关群众最关心、最直接、最现实的利益。”周英表示，此次立法不仅将应保尽保、保障基本、公平适度作为基本内容，还聚焦构建多层次医疗保障体系，满足人民群众多元医疗保障需求，立足解决人民群众在参保、就医、待遇报销等方面急难愁盼的重点问题。

记者了解到，立法过程中对于涉及保障群众权益的条款进行充分表述和规定。例如，统一规定全省待遇享受等待期不超过两个月;明确参保人员由城乡居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，城乡居民医保缴费年限可通过补差或折算的方式，与职工基本医疗保险缴费年限合并计算。

对异地就医住院、门诊直接结算制度等问题，此次立法也作了较为充分的规定。条例草案明确，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当优化异地就医公共服务，为参保人员在异地联网定点医药机构就医提供门诊、住院直接结算服务，并会同财政部门及时预付和清算异地就医结算资金。

省人大社会委建议围绕简化长居异地人员备案手续、全面取消参保地就医地往返就医限制、扩展长居异地人员多地备案服务、增加联网结算定点医药机构数量等重点方面加以研究，增加相关条款，更好地为异地就医群体提供便捷服务。

省人大社会委认为，全省基本医疗保险参保率常年维持在98.5%以上，有基础、有条件施行全民参保。同时，少数未参保的居民一旦患上重大疾病，会导致因病致贫返贫，建议对全民参保予以明确规范，细化制度设计，引导群众基本医保“应保尽保、应缴尽缴”。同时，建议列入推进全省职工基本医保缴费费率逐步统一的规定，以便今后推进基本医保省级统筹工作。

维护基金安全强化医药管理

“医疗保障医药管理”是本次立法的重点。条例草案首次对涉及医疗保障的医药管理相关主体方进行规定，对基本医保定点管理制度、医保经办机构和定点医药机构的权利义务、医保支付改革、药品耗材阳光采购制度、集中带量采购中购销双方的权利义务，以及医疗服务价格管理等方面进行规制和明确。

条例草案要求，完善定点医药机构退出机制，对其实行动态管理。对不再符合条件、严重违反医保协议或者发生重大违法违规行为等的医药机构，应当及时终止医保协议。对定点医药机构，要求其应当按照规定提供医药服务，执行实名就医和购药管理规定，合理诊疗、合理收费，优先配备使用基本医疗保险目录药品，控制患者自费比例，不得以医保支付政策为由拒收患者，并应当按照规定对参保人员医疗检查检验结果实行互认与共享。

条例草案对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等分别规定一系列禁止性行为。定点医疗机构不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点零售药店不得以药换药、以药换物，不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得为非定点零售药店提供医保费用结算。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。若参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会，获得非法利益，定点医药机构不得为其提供便利。

条例草案还要求我省建立统一的药品、医用耗材阳光采购监管平台。公立医疗机构使用药品、医用耗材，应当按照规定，通过阳光采购监管平台公开交易，不得违反规定线下采购、线下议价，不得虚构采购数据;应当参加集中带量采购，执行采购结果，优先使用中选药品和医用耗材。条例草案强调，对在医药购销中有谋取不正当利益、提供虚假材料、扰乱采购秩序等行为的医药企业，纳入信用管理范围，实行差异化监管。(记者陈月飞)